La terapia cognitiva
La Terapia Cognitiva (TC) de la depresión mayor unipolar es un procedimiento psicoterapéutico de tiempo limitado, estructurado, con metas predeterminadas que se van ejecutando en una secuencia precisa, que requiere la colaboración activa entre el paciente y el terapeuta, y que se ha demostrado eficaz a través de numerosas investigaciones empíricas rigurosas.
Principios del tratamiento de LA TERAPIA COGNITIVA
La Terapia Cognitiva es un tratamiento de duración breve, focalizado en la comprensión de creencias disfuncionales idiosincráticas, vulnerabilidades específicas asentadas en esquemas latentes distorsionados y cómo eventos estresantes particulares chocan contra estas vulnerabilidades activándolas y así produciendo los síntomas y signos depresivos. Su marco de referencia se puede caracterizar del siguiente modo:
1. ENTREGA DE UNA RACIONALIDAD COGNITIVA. El terapeuta da una explicación racional pormenorizada al enfermo de sus molestias acudiendo a un modelo sencillo de la enfermedad y, con ello, de la forma cómo el tratamiento está inserto en este esquema y determina las metas y técnicas que se van a utilizar («Ud. parece que comienza derrotado antes de emprender cualquier tarea. Veamos si es así y qué podemos hacer para ayudarlo a cambiar»).
2. INTERVENCIÓN BREVE. Dada la naturaleza focal énfasis en la reducción de los síntomas, se establecen límites temporales precisos, de 16 a 20 sesiones (se están ensayando formatos de 8 para casos moderados). Con ello se facilita la motivación, se fomenta la formulación de una meta terapéutica clara y se mantiene una orientación centrada en problemas.
3. FOCO EN EL AQUÍ-AHORA. Como uno de los principales objetivos es la interrupción de los círculos viciosos entre creencia, emoción y comportamiento que mantienen los estados afectivos negativos, no interesa particularmente el material histórico (salvo en ocasiones muy determinadas). Las preocupaciones cotidianas y cómo éstas configuran el pensamiento disfuncional son la materia prima a trabajar, incluida la sesión terapéutica misma con sus procesos e intercambios interpersonales («antes que le propusiera una tarea concreta sobre su problema, Ud. me dijo que no podía hacerla porque sabía que era torpe»).
4. EMPERISMO COLABORATIVO. El terapeuta establece una alianza terapéutica que tiene la misión de trabajar en conjunto, para identificar los problemas nucleares, generar y ejecutar estrategias para el cambio y evaluar estas maniobras. El paciente es estimulado a tratar sus creencias como hipótesis que necesitan ser probadas, siendo su propia conducta la prueba última de su corrección o falsedad. La colaboración estrecha les permite comparar y contrastar las expectativas, supuestos, deseos con los comportamientos concretos y sus efectos («Ud. cree que va a fracasar este semestre porque se siente malo para las matemáticas. Yo tengo otra opinión porque obtuvo un alto puntaje en el último año de su enseñanza media. Examinemos su manera de estudiar y cómo ejecuta sus ejercicios este año»).
5. USO DEL PREGUNTAR SOCRÁTICO. Una orientación guiada por preguntas facilita el proceso de trasladar los axiomas personales del depresivo en hipótesis tentativas y, con ello, poner a confirmación alternativas auto-generadas que, a su vez, deben ser sometidas a experimentación ulterior. En lugar del indoctrinamiento, la orden autoritaria o la disputa agresiva como en la terapia racional-emotiva de Ellis, el preguntar dirigido sirve para promover una alianza colaborativa, respetuosa y activa («¿La habrá él rechazado o se habrá Ud. escapado antes por temor a que él no la invitara a salir juntos?»).
6. TAREAS PARA LA CASA. Las hipótesis confeccionadas en conjunto sobre el significado de los hechos son puestas a prueba en tareas que el paciente ejecuta en su casa entre las sesiones. Especialmente en las entrevistas iniciales puede solicitarse que lleve un registro diario de sus actividades en su hogar para hacerse una idea tanto de su estado basal como de qué manera va ejecutando los encargos. Además son útiles estas tareas para generar nuevas interrogantes y, con ello, futuros experimentos conductuales, que se utilizarán después con el psicoterapeuta para desarrollar novedosas habilidades de manejo y control. La tendencia a completar las trabajos para la casa se correlaciona con un mejor pronóstico, como también obtienen más éxito los terapeutas que revisan concienzuda y rutinariamente la ejecución de estos deberes.
Metas del tratamiento
Los objetivos de la Terapia Cognitiva de la depresión se pueden resumir en unos pocos puntos que son expresión directa de su modelo de enfermedad:
1. RESOLUCIÓN DE SÍNTOMAS. La primera fase concentra la mayor cantidad de esfuerzo en la disminución y abolición de los síntomas depresivos. Se busca con especial cuidado porque se sabe que la remisión completa de ellos se asocia a un mejor pronóstico en el futuro.
2. RESTABLECIMIENTO PSICOSOCIAL. Como cerca del 50% de los depresivos presenta importantes disfunciones psicosociales, tanto de tipo conductual o funcional (por ejemplo ausentismo) como afectivo (sentimientos de inadecuación o falta de interés), la Terapia Cognitiva se aboca sistemáticamente a trabajar en esta área que es más tardía en volver a la normalidad, lo que ha alargado la terapia en ocasiones de 4 a 6 meses.
3. PREVENCIÓN DE RECAÍDAS. La Terapia Cognitiva tiene una fase de continuación destinada a evitar las recaídas aprovechando la utilización de una serie de habilidades psicoterapéuticas adquiridas durante la fase aguda de la terapia (ej. monitoreo de síntomas, resolución de problemas, reestructuración cognitiva).
4. PREVENCIÓN DE RECURRENCIAS. La frecuencia de las visitas posterior a finalizada la Terapia Cognitiva una vez cada 1 a 3 meses buscan impedir la recurrencia. La irrupción de pequeñas molestias o un restablecimiento incompleto del funcionamiento psicosocial son señales que aconsejan reevaluar el caso desde el punto de vista terapéutico y, si lo ameritan las circunstancias, recurrir a nuevas sesiones de refuerzo.
5. ADHERENCIA. La alta prevalencia de abandono que puede llegar al 50% para las distintas variedades de psicoterapia y farmacoterapia ha estimulado el uso de la Terapia Cognitiva para aumentar la adherencia. No sólo se recurre a medidas psicoeducativas para el paciente y los familiares, sino que se vale de técnicas desarrolladas con la finalidad específica de fomentar la adherencia (ej. asegurarse del cumplimiento de tareas, experimentos conductuales).
Técnicas del tratamiento
La Terapia Cognitiva de la depresión tiene tres componentes básicos: aspectos didácticos, técnicas cognitivas y técnicas conductuales.
Aspectos didácticos
Los aspectos didácticos incluyen el explicar la tríada cognitiva, los esquemas y los errores de lógica al depresivo en términos asequibles y mediante ejemplos concretos, preferentemente tomados de la historia y del actuar del propio paciente («los que sufren de depresión actúan como si siguieran una ley del todo-o-nada. Parece que Ud. siente que su madre lo adora o lo odia y quiere perjudicarlo a Ud. a como haya lugar»). Además de proporcionar un sentido racional a todo el proceder terapéutico, el médico establece una agenda de trabajo al comienzo de cada sesión, asigna tareas específicas para desarrollar en casa entre las sesiones, revisa los deberes encomendados y le enseña habilidades para la mejor manipulación y control de ciertas situaciones.
Técnicas cognitivas
Existe una variedad de técnicas que generalmente se comienzan a emplear después de que el cliente está familiarizado con la mecánica de la técnica y en que los síntomas no son tan incapacitantes como para impedir una adecuada ejecución de ellas (una depresión severa puede hacer imposible su correcta realización, con el consiguiente aumento de la desesperanza y de las culpas que conlleva cualquier fracaso). Todas suponen un auto-monitoreo del paciente, un dar vuelta la atención desde lo habitual hacia zonas que corrientemente no son conscientes o están poco advertidas («fíjese Ud. en que lo que acaba de afirmar parece implicar que para ser feliz hay que ser perfecto»).
Técnicas conductuales
La Terapia Cognitiva también se aprovecha de técnicas provenientes del conductismo y de la teoría del aprendizaje por su eficacia comprobada, demostrando con ello que es un enfoque flexible y no dogmático. Aunque este proceder pragmático es una carencia desde el punto de vista epistemológico, es útil en el momento de enfrentar los complejos problemas clínicos de los depresivos, y ha hecho que la Terapia Cognitiva se inscriba al interior de la tendencia integradora en psicoterapia que pretende superar las ideologías de mediados del siglo pasado.
